Sjukvårdens stora systemfel är att vi ärvt tankar från 1920-talets amerikanska bilindustri. Tänkandet, som kallas massproduktion, löste dåtidens problem: hur man kunde åstadkomma enorma volymer av exakt likadana produkter och med outbildad arbetskraft.

Idag, när förutsättningarna är de motsatta, skapar det gamla tänkandet väldiga problem. Det lönar sig inte heller att addera förbättringsmetoder till det gamla systemet. Vi behöver byta system.

För att förstå och kunna känna igen det gamla tänkandet följer här en kort resumé. För en mer ingående beskrivning – se boken ”Befria sjukvården”.

Taylors uppdelning av arbete och beslut

Frederick Winslow Taylor var ingenjör och studerade effektivitet. Han ansåg att medarbetarna varken var tillräckligt utbildade eller begåvade att bestämma hur man skulle arbeta. Taylor separerade alltså det kroppsliga arbetet från besluten om arbetssätten, vilket skulle skötas av chefer, tidsstudiemän och konsulter. Medarbetarnas uppgift var att lyda.

Taylors tänkande fick enormt genomslag och omfamnades av i stort sett alla verksamhetstyper. Idag är det norm att chefen ska besluta och medarbetarna ska följa besluten.

Läkare och sjuksköterskor är därför inte på daglig bas engagerade för att analysera och utveckla verksamheten. Det kan istället hanteras av staber, verksamhetsutvecklare eller inhyrda konsulter. Det betyder att man slösar bort den viktigaste kompetensen för att ständig utveckla verksamheten.

Fords siloindelning

Henry Ford var inriktad på att uppnå stordriftsfördelar. Man trodde att verksamheten automatiskt blev effektivare ju större den var. Han delade därför in organisationen i olika funktioner, till exempel svetsning eller montering, för att respektive enhet skulle vara så koncentrerad och stor som möjligt.

Dessa siloer arbetade oberoende av varandra och man fick inrätta ett centralt planeringskontor som ovanifrån bestämde vad var och en skulle göra. Det fungerade bra så länge man tillverkade ett fåtal olika modeller och komplexiteten var låg.

I sjukvården gjordes rimligen siloindelningen initialt av kompetensskäl. Kunskapsmassan blev så stor att man fick dela upp ämnet i invärtesmedicin, kirurgi eller röntgen. Men ganska snart började ekonomiska incitament styra och idag har man centraliserat en stor del av sjukvårdens funktioner.

HR, bilddiagnostik, laboratoriemedicin etc kan idag vara sammanslagna till siloer på landstingsnivå. Avståndet från kunderna på “golvet” gör att de idag har mycket svårt att åstadkomma bra, snabb och flexibel service, som tillgodoser just de behov som finns ute i verksamheten och dessutom just när de behövs.

Det krävdes dock en sak till för att göra Fords siloindelning till tickande bomber. Denna aspekt skapades av Alfred Sloan.

Sloans fjärrstyrning

Alfred Sloan var VD för biltillverkaren General Motors. Han övertog ett konglomerat av olika bil- och komponenttillverkare och undrade hur han skulle styra allt detta. Han valde att göra fabrikerna till divisioner och att låta styra alltihop från ett centralt huvudkontor. Direktörerna i huvudkontoret behövde inte förstå verksamheten eller ens besöka den, för allt skulle fjärrstyras via rapporter.

I rapporterna skulle alla viktiga siffror finnas, och en av de viktigaste var produktionen. Det betydde att målet för divisionerna förändrades, från att i första hand tillfredsställa sina kunder, till att i första hand uppnå sina egna produktionsmål. Allt som underlättade den egna produktionen premierades. Divisionerna tvingades bli introverta.

Vi ser introversionen överallt i samhället. För att spara pengar drog Banverket ner på underhållet, vilket inte drabbade dem utan SJ.

Det hade varit både bättre och billigare att ha slätröntgen på ortopedakuten så att patienterna kunde undersökas och behandlas direkt. Det är dock både svårare och dyrare för röntgen, vilket göra att lösningen normalt inte genomförs. Det är inte röntgens fel. Sjukvårdens enheter har tvingats bli introverta och förenkla för sig själva (bland annat genom att vilja centraliseras, för det underlättar alltid för den egna produktionen), medan helheten blir lidande och dyrare.

En märkbar effekt av de introverta siloerna är de långa genomloppstiderna ur patientens synvinkel. Patienterna köar till i princip varje aktivitet i kedjan. Modern forskning visar att de långa tiderna inte bara drabbar patienterna – de kostar också mer arbete.

Massproduktionens fall

Massproduktionen, med Taylors lydnadstänkade, Fords siloer och Sloans fjärrstyrning, fungerade utmärkt fram till nittonhundratalets mitt. En förutsättning för att den skulle fungera var dock rigiditet – samma produkter och samma antal tillverkades varje dag.

Det som fick systemet att kollapsa var den ökande komplexiteten. Antalet olika modeller och varianter ökade exponentiellt och till slut var tillverkningen så komplex att massproduktionen brakade samman. Den centralstyrda planeringen fungerade inte längre och de problem som medarbetarna mötte varje dag (och många gånger visste hur man skulle kunna åtgärda) förblev olösta.

Man saknade kunnande, struktur och kultur för att utnyttja medarbetarnas expertis för att anpassa och utveckla verksamheten. Vi kan se samma situation i sjukvården, som ju uppvisar en ännu högre grad av komplexitet.

I komplexa verksamheter, i synnerhet sådana som måste präglas av humanism och individuella lösningar, ger massproduktionsidéerna katastrofala resultat. Det skapas alltid en kvalitets- och en väntetidskris, som nu har gått så långt att de i sin tur åstadkommit kriser inom både arbetsmiljö och ekonomi. De har nu nått kritiska nivåer i svensk sjukvård.

Alternativet

Världens främsta sjukvårdsorganisationer insåg redan för ca 15 år sedan problemet. De har sedan dess arbetat med att fasa ut massproduktionen och ersätta tänkandet med ett modernare. Den nya filosofin står på tre ben:

1) Man återdelegerar till vårdprofessionerna att styra och utveckla den dagliga kärnverksamheten.

2) Fokus för de ständiga förbättringarna är sjukvårdens verkliga syfte, vilket är patientens resa. Man ser och förbättrar både innehåll och tid (sett ur patientens synvinkel).

3) För att kunna uppnå de båda ovanstående punkterna krävs ett nytt, uppbyggligt och stödjande chefskap, med fokus på att skapa de nödvändiga färdigheterna i organisationen.

Omställningen har gett fenomenala resultat, både för patienterna och medarbetarna. Resan är dock inte enkel och tar tid att genomföra. Därför gäller det att börja så snart som möjligt, innan välfärdsystemet tar allt för stor skada.